Voorletters*

Achternaam*

Straat en huisnummer*

Postcode en woonplaats*

Geboortedatum*

Telefoon / mobiel

E-mailadres*

BSN/Sofinummer*

Zorgverzekeraar*

Polisnummer zorgverzekering*

Burgerlijke staat

Naam praktijk huisarts*

Naam huisarts*

Adres huisarts

Telefoon huisarts

Verwijzer*

Vermeld in uw eigen woorden de aard van uw belangrijkste klachten/problemen

Sinds wanneer bestaan deze klachten/problemen?

Wat is volgens u de aanleiding en/of oorzaak van de klachten/problemen geweest?

Wat heeft u zelf al geprobeerd om de klachten/problemen aan te pakken? Wat werkte daarin goed en waar kwam dat voor?

Heeft u eerder psychologische behandeling gehad of een intakeprocedure doorlopen bij een instelling? Zo ja, waarvoor was u in behandeling en bij wie/welke instelling?

Indien ja bij de vorige vraag: Wat was de reden voor deze behandelingen en wat was de reden van beëindiging van deze behandeling(en)?

Wat is de reden dat u nu (of opnieuw) hulp zoekt?

Door wie bent u verwezen naar een psychotherapeut en hoe staat u tegenover deze verwijzing?

Wat verwacht u van de psycholoog die u behandelt?

In het kader van de opleiding tot klinisch psycholoog, psychiater, psychotherapeut, GZ-psycholoog gedragstherapeut, schematherapeut, persoonsgericht-experiëntieel psychotherapeut, EFT-individuals therapeut, is er de mogelijkheid om in te tekenen voor supervisie en of leertherapie.

Ontmoeting
Een eerste gesprek kan alleen plaatsvinden na retournering van dit aanmeldformulier door de cliënt(en) en ontvangst van de verwijzing door de huisarts.

Beroepscode
De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) moet de kwaliteit bevorderen van de zorg die beroepsbeoefenaren leveren. De wet is ook bedoeld om patiënten of cliënten te beschermen tegen ondeskundig of onzorgvuldig handelen van individuele zorgverleners.
Als BIG geregistreerd behandelaar dien ik me te houden aan regels en beroepscodes. Wat tijdens een consult wordt besproken, wordt als strikt vertrouwelijk behandeld. De geheimhoudingsplicht is geregeld in de wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, WGBO. Daarnaast is er de wet bescherming persoonsregistraties.
De beroepscode omvat de ethische regels die het beroepsmatig handelen betreffen.
Op ethisch verantwoorde wijze handelen betekent binnen de beroepsuitoefening dat bij alle activiteiten, vallende binnen zijn of haar beroepsuitoefening, de waarde en waardigheid van de cliënt en diens recht op een eigen levensovertuiging en of religieuze overtuiging en de daarop gebaseerde levenswijze gerespecteerd wordt.
De kwaliteit van de behandelingen wordt gecontroleerd door te voldoen aan herregistratie eisen en bijscholing. Mogelijk ten overvloede:
Schriftelijke en mondelinge informatie aan derden kan alleen geschieden met schriftelijke toestemming van de cliënt.
De informatie wordt bij voorkeur schriftelijk verstrekt en deze wordt eveneens aan de cliënt gegeven.

Verwijzing uploaden
Scan uw verwijsbrief in en voeg deze toe met behulp van onderstaande upload functie.

Privacyverklaring
Om het digitale aanmeldformulier te versturen dient u vooraf akkoord te gaan met de privacyverklaring.
De link opent in een nieuw venster.

Ik ga akkoord met de verwerking van de door mij ingevulde gegevens zoals omschreven in de privacyverklaring

Controleer of alle velden juist zijn ingevuld. Velden met een * zijn verplicht.