Aanmeldformulier

Om u aan te melden heeft u een verwijzing van uw huisarts nodig. Meer informatie over de verwijzing vindt u op de pagina verwijzing en aanmelden. Wanneer u reeds in het bezit bent van een verwijzing kunt u zich via onderstaand aanmeldformulier aanmelden.

Voorletters*

Achternaam*

Straat en huisnummer*

Postcode en woonplaats*

Geboortedatum*

Telefoon

Telefoon mobiel

E-mailadres*

BSN/Sofinummer*

Zorgverzekeraar*

Polisnummer verzekering*

Burgerlijke staat

Naam praktijk huisarts*

Naam huisarts*

Adres huisarts

Telefoon huisarts

Fax huisarts

Verwijzer*


Heeft u eerder psychologische behandeling gehad of een intakeprocedure doorlopen bij een instelling? Zo ja, waarvoor was u in behandeling en bij wie/welke instelling?

Periode
Naam instelling
Type behandeling
Naam/functie behandelaar/adres en telefoonnummer

Indien ja bij de vorige vraag: Wat was de reden voor deze behandelingen en wat was de reden van beëindiging van deze behandeling(en)?

Vermeld in uw eigen woorden de aard van uw belangrijkste klachten/problemen

Sinds wanneer bestaan deze klachten/problemen?

Wat is volgens u de aanleiding en/of oorzaak van de klachten/problemen geweest?

Wat heeft u zelf al geprobeerd om de klachten/problemen aan te pakken? Wat werkte daarin goed en waar kwam dat voor?

Wat is de reden dat u nu (of opnieuw) hulp zoekt?

Door wie bent u verwezen naar een psychotherapeut en hoe staat u tegenover deze verwijzing?

Wat verwacht u van de psycholoog die u behandelt?

In het kader van de opleiding tot klinisch psycholoog, psychiater, psychotherapeut, GZ-psycholoog gedragstherapeut, schematherapeut, client centered therapeut, EFT-individuals therapeut, basisaantekening psychodiagnostiek NIP is er de mogelijkheid om in te tekenen voor supervisie en of leertherapie.

Ontmoeting
Een eerste gesprek kan alleen plaatsvinden na retournering van dit aanmeldformulier door de cliënt(en) en ontvangst van de verwijzing door de huisarts.

Beroepscode
De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) moet de kwaliteit bevorderen van de zorg die beroepsbeoefenaren leveren. De wet is ook bedoeld om patiënten of cliënten te beschermen tegen ondeskundig of onzorgvuldig handelen van individuele zorgverleners.
Als BIG geregistreerd behandelaar dien ik me te houden aan regels en beroepscodes. Wat tijdens een consult wordt besproken, wordt als strikt vertrouwelijk behandeld. De geheimhoudingsplicht is geregeld in de wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, WGBO. Daarnaast is er de wet bescherming persoonsregistraties.
De beroepscode omvat de ethische regels die het beroepsmatig handelen betreffen.
Op ethisch verantwoorde wijze handelen betekent binnen de beroepsuitoefening dat bij alle activiteiten, vallende binnen zijn of haar beroepsuitoefening, de waarde en waardigheid van de cliënt en diens recht op een eigen levensovertuiging en of religieuze overtuiging en de daarop gebaseerde levenswijze gerespecteerd wordt.
De kwaliteit van de behandelingen wordt gecontroleerd door te voldoen aan herregistratie eisen en bijscholing. Mogelijk ten overvloede:
Schriftelijke en mondelinge informatie aan derden kan alleen geschieden met schriftelijke toestemming van de cliënt.
De informatie wordt bij voorkeur schriftelijk verstrekt en deze wordt eveneens aan de cliënt gegeven.

Vergoeding
Basisverzekering
U kunt in mijn Psychotherapie Praktijk terecht voor psychotherapeutische hulp.
Als een zorgaanbieder een contract heeft met de zorgverzekeraar, kan de zorg 100% vergoed worden, na verwijzing door de huisarts voor specialistische GGZ i.v.m. de psychische klachten en daarmee samenhangende relatieproblemen. Dit na aftrek van het wettelijk verplichte en vrijwillig eigen risico.
Als de zorgaanbieder geen contract heeft en wel een restitutiepolis (vrije artsenkeuze), dan kan de zorg voor 100% vergoed worden. Er zijn zorgverzekeraars die ook dan geen 100% van de kosten vergoeden.
Als de zorgaanbieder geen contract heeft en u geen restitutiepolis hebt, dan betaalt de zorgverzekeraar een bepaald percentage van de behandeling.
De hoogte van de vergoeding kan per zorgverzekeraar verschillen.
Het is van belang dat u dit vooraf bij de zorgverzekeraar navraagt.
Voorwaarde voor vergoeding is dat u bent doorverwezen door uw huisarts.
In de verwijsbrief is het nodig dat de vermoede DSM diagnose vermeld wordt evenals de vermelding van de verwijzing naar generalistische danwel specialistische GGZ.
Ik heb niet met alle zorgverzekeraars een contract afgesloten.
Bij een zorgverzekering natura kunt u naar een zorgverlener gaan waarmee de verzekeraar een contract heeft.
Mocht u een zorgverzekering ‘natura’ hebben, dan wordt er een bepaald percentage van de kosten vergoed indien ik geen contract met de zorgverzekeraar heb. Derhalve is het van belang om contact op te nemen met uw zorgverzekeraar om te informeren naar de vergoeding.
Iedereen van 18 jaar en ouder betaalt een verplicht eigen risico voor de zorgverzekering, dat voor 2015 € 375,-- bedraagt.
Dat is het bedrag dat u eerst zelf moet betalen, voordat je zorgverzekeraar de zorgkosten vergoedt.
Het kan ook zijn dat u een vrijwillig eigen risico hebt afgesproken. De hoogte hiervan hebt uzelf bepaald.
Het eigen risico, zoals u dat voor alle zorgconsumptie hebt afgesproken met het zorgkantoor wordt aangesproken.

Relatietherapie
Relatietherapie sec wordt niet meer vergoed door de zorgverzekeraar. De ervaring leert dat veel relatieproblemen voortkomen uit onderliggende psychopathologie. Indien relatietherapie dan de voorkeur verdient dan wordt zij wel vergoed. In het behandelplan wordt vastgelegd wat er aan de hand is en wat er moet gebeuren.

Opleiding en registraties behandelaar
Klinisch psycholoog BIG registratienummer 69041590025
Klinisch neuropsycholoog (registratie verlopen)
Psychotherapeut BIG registratienummer 89041590016
Supervisor en leertherapeut gedragstherapie en schematherapie
Supervisor en leertherapeut client centered psychotherapie
Supervisor EFT individuals
Supervisor basisaantekening psychodiagnostiek NIP
Systeemtherapeut, gecertificeerd EFT-couples therapeut
Orthopedagoog, kinder- & jeugdpsycholoog

Verwijsbrief van de huisarts naar de generalistische basis-ggz of de gespecialiseerde ggz
Voor behandeling in de generalistische basis-ggz of de gespecialiseerde ggz is een verwijzing van een huisarts noodzakelijk.
Indien er sprake is van (een vermoeden van) een DSM-stoornis en de huisarts niet zelf kan behandelen, verwijst de huisarts door naar de generalistische basis-ggz of de gespecialiseerde ggz.
Als de huisarts U doorverwijst, dient de verwijsbrief te voldoen aan bepaalde regels van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en zorgverzekeraars.
Generalistische basis-ggz
De huisarts kan U doorverwijzen naar de generalistische basis-ggz indien er sprake is van (een vermoeden van) een DSM-stoornis. Afhankelijk van de ernst van de problematiek komt u vervolgens - op basis van diagnostiek door de ggz-professional - in aanmerking voor een behandeling.
Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM) is een classificatie van psychische stoornissen die ontwikkeld is voor gebruik bij hulpverlening.
Gespecialiseerde ggz
Zijn de problemen complexer en langdurend dan kan de huisarts naar de gespecialiseerde ggz verwijzen, waar ook langer durende behandelingen mogelijk zijn.
Checklist
Met de onderstaande checklist kunt u controleren of de verwijsbrief aan de minimale eisen voldoet. Naast deze minimale eisen kan de huisarts aanvullende informatie
Datum verwijzing (deze mag maximaal een half jaar voor de eerste behandeldatum liggen)
➢ Naam en functie van de verwijzer
➢ AGB-code van de verwijzer
➢ Stempel van de praktijk en/of handtekening van de verwijzer
➢ Gegevens van de cliënt
➢ Specifiek benoemen dat er sprake is van een psychische stoornis dan wel een vermoeden daarvan.
➢ Verwijzing voor een behandeling in de generalistische basis-ggz of verwijzing voor een behandeling in de gespecialiseerde ggz.

Verwijzing uploaden
Scan uw verwijsbrief in en voeg deze toe met behulp van onderstaande upload functie.

Privacyverklaring
Om het digitale aanmeldformulier te versturen dient u vooraf akkoord te gaan met de privacyverklaring.
De link opent in een nieuw venster.
 Ik ga akkoord met de verwerking van de door mij ingevulde gegevens zoals omschreven in de privacyverklaring

Controleer of alle velden juist zijn ingevuld. Velden met een * zijn verplicht.

Er is een informatiefolder (PDF) voor u beschikbaar gesteld door de LVVP: clientenfolder LVVP 2018